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單中標示*為必填項目!
病患姓名
*
身分證字號
*
聯絡電話
*
例.0426581919
行動電話
*
例.09xxxxxxxx
出生日期
民國
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
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26
27
28
29
30
31
日
病患血型
A型
B型
O型
AB型
不詳
過敏反應
未知
藥物過敏
食物過敏
過敏，不清楚何源
無過敏
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